Angaben zu Ihrer Person
Nachname *
Vorname *
Titel
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Geburtsdatum *
BMI
Geschlecht *W M
Körpergröße in cm *
Körpergewicht in kg *
Vegetarier *Ja Nein
Reduktionskost *Ja Nein
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Angaben zu Ihrer persönlichen Lebenssituation
01. Große körperliche Leistung? *Ja Nein
02. Erhöhter Alkoholkonsum? *Ja Nein
03. Zigarettenkonsum bis 40 Stück pro Tag? *Ja Nein
04. Zigarettenkonsum mehr als 40 Stück pro Tag? *Ja Nein
05. Erhöhter Stress? *Ja Nein
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Ihre Angaben zu Gedächtnisschwäche und Konzentrationsmangel
01. Fühlen Sie sich am Nachmittag genauso wach wie am Morgen? *Ja Nein
02. Können Sie aus dem Gedächtnis 10 Rufnummern von Freunden nennen? *Ja Nein
03. Sind Sie ohne Angstzustände oder depressive Stimmungen? *Ja Nein
04. Haben Sie gern anstrengende oder strittige Diskussionen? *Ja Nein
05. Schlafen Sie nachts lange ohne Unterbrechungen durch? *Ja Nein
06. Verlassen Sie das Bett morgens mit Freude und Elan? *Ja Nein
07. Sind Sie nervenstark und belastbar in Stresssituationen? *Ja Nein
08. Konzentrieren Sie sich gern beim Lösen von Problemen? *Ja Nein
09. Können Sie der Handlung eines Buches konzentriert folgen? *Ja Nein
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Ihre Angaben zu Krampfadern und Hämorrhoiden
01. Leiden Sie häufig unter Juckreiz? *Ja Nein
02. Spüren Sie manchmal nach einem langen Arbeitstag Ihre Beine? *Ja Nein
03. Haben Sie nach eigener Einschätzung Übergewicht? *Ja Nein
04. Haben Sie häufiger entzündete oder gerötete Augen? *Ja Nein
05. Leiden Sie öfter unter unerklärlicher Müdigkeit? *Ja Nein
06. Haben Sie gelegentlich erhöhte Körpertemperatur? *Ja Nein
07. Ist Ihr Gewebe morgens fester und straffer als abends? *Ja Nein
08. Leiden Sie gelegentlich unter Krämpfen in den Beinen? *Ja Nein
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Ihre Angaben zu Durchfall, Blähungen und Verstopfung
01. Haben Sie manchmal Durchfall durch Stress? *Ja Nein
02. Haben Sie manchmal Magenbeschwerden nach Kaffeegenuss? *Ja Nein
03. Frühstücken Sie morgens regelmäßig? *Ja Nein
04. Haben Sie Darmprobleme nach dem Essen? *Ja Nein
05. Haben Sie Durchfall und Verstopfung abwechselnd? *Ja Nein
06. Haben Sie Haarausfall? *Ja Nein
07. Trinken Sie viel zum Essen? *Ja Nein
08. Leiden Sie unter Hautausschlag? *Ja Nein
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Ihre Angaben zu Entzündungen und Erkältungen
01. Sind Sie häufig abnormal oder ungewöhnlich müde? *Ja Nein
02. Sehen Sie manchmal schlecht und unscharf? *Ja Nein
03. Haben Sie weiße Flecken unter den Fingernägeln? *Ja Nein
04. Haben Sie Altersflecken? *Ja Nein
05. Haben Sie häufig entzündete Schleimhäute? *Ja Nein
06. Leiden Sie unter Haarausfall? *Ja Nein
07. Ist Ihre Haut manchmal trocken? *Ja Nein
08. Reagieren Sie auf einige Lebensmittel allergisch? *Ja Nein
09. Haben Sie manchmal Hautausschlag? *Ja Nein
10. Heilen bei Ihnen kleine Wunden nur langsam? *Ja Nein
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Ihre Angaben zu Karies, Zahnfleischbluten und Zahnfleischschwund
01. Haben Sie manchmal ein störendes Druckgefühl im Gebiss? *Ja Nein
02. Meiden Sie festes Zubeißen mit den Schneidezähnen? *Ja Nein
03. Kauen Sie Hartes nur auf einer Seite? *Ja Nein
04. Haben Ihre Zähne helle und dunkle Flecken? *Ja Nein
05. Ist Ihr Zahnfleisch druck- oder schmerzempfindlich? *Ja Nein
06. Leiden Sie unter Zahnfleischbluten? *Ja Nein
07. Juckt Ihr Zahnfleisch manchmal? *Ja Nein
08. Ist Ihr Zahnfleisch manchmal gerötet oder geschwollen? *Ja Nein
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Ihre Angaben zu Rückenschmerzen und Bandscheibenbeschwerden
01. Sind Sie nach längerem Sitzen beim Aufstehen steif? *Ja Nein
02. Schlafen Sie nachts in gekrümmter Haltung? *Ja Nein
03. Arbeiten Sie am Schreib- oder Küchentisch vornübergebeugt? *Ja Nein
04. Leiden Sie häufig unter Entzündungen? *Ja Nein
05. Knirschen Ihre Nackenwirbel, wenn Sie den Kopf bewegen? *Ja Nein
06. Schlafen Sie auf sehr weicher Unterlage? *Ja Nein
07. Haben Sie starkes Übergewicht? *Ja Nein
08. Leiden Sie häufig unter Hexenschuss oder Ischias? *Ja Nein
09. Fällt es Ihnen schwer, über längere Zeit gerade zu stehen? *Ja Nein
10. Ist Ihre Haltung morgens aufrechter als abends? *Ja Nein
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Ihre Angaben zu Juckreiz, Hautausschlag und Entzündungen
01. Haben Sie oft blaue Flecken oder geplatzte Äderchen? *Ja Nein
02. Wird Ihre Haut ohne Feuchtigkeitscreme leicht rissig? *Ja Nein
03. Glänzt Ihre Haut an Stirn und Nase? *Ja Nein
04. Haben Sie fettiges Haar? *Ja Nein
05. Bekommen Sie leicht Sonnenbrand? *Ja Nein
06. Ist Ihre Haut an Gesicht und Hals abends welker? *Ja Nein
07. Haben Sie öfter Juckreiz an diversen Körperstellen? *Ja Nein
08. Haben Sie winzige Fältchen über der Oberlippe? *Ja Nein
09. Ist Ihre Haut an der Oberarminnenseite weicher als im Gesicht? *Ja Nein
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Ihre Angaben zu Heuschnupfen, Asthma und Entzündungen
01. Haben Sie Haarausfall? *Ja Nein
02. Leiden Sie manchmal nach Mahlzeiten unter Übelkeit? *Ja Nein
03. Haben Sie manchmal unerklärliche Hautflecken im Gesicht? *Ja Nein
04. Kommen Sie schwer von Ihrem Übergewicht herunter? *Ja Nein
05. Haben Sie oft Hautjucken an diversen Körperstellen? *Ja Nein
06. Sind Ihre Lippen manchmal geschwollen? *Ja Nein
07. Leiden Sie häufig unter Durchfall? *Ja Nein
08. Müssen Sie häufig niesen? *Ja Nein
09. Leiden Sie manchmal unter Blasenbeschwerden? *Ja Nein
10. Sind Sie oft müde und schlapp? *Ja Nein
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Ihre Angaben zu Ein- und Durchschlafstörungen
01. Brauchen Sie zum Einschlafen länger als 15 Minuten? *Ja Nein
02. Wechseln Ihre Stimmungen tagsüber? *Ja Nein
03. Werden Sie oft hellwach, nachdem Sie gerade erst müde ins Bett gegangen sind? *Ja Nein
04. Ist die Qualität Ihres Schlafes wetterabhängig? *Ja Nein
05. Können Sie nur im Dunkeln einschlafen? *Ja Nein
06. Wachen Sie oft frühmorgens mit depressiven Stimmungen auf? *Ja Nein
07. Brauchen Sie zum Einschlafen ein Stimulans (z.B. Alkohol)? *Ja Nein
08. Wachen Sie nachts öfter als dreimal auf? *Ja Nein
09. Können Sie nur einschlafen, wenn Sie alleine sind? *Ja Nein
10. Haben Sie belastende Träume? *Ja Nein
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Ihre Angaben zu Nervosität, Gereiztheit und Angst
01. Sind Sie häufig depressiv? *Ja Nein
02. Fällt es Ihnen schwer, sich zu freuen? *Ja Nein
03. Beschäftigen Sie sich mit der Vergangenheit mehr als mit der Gegenwart? *Ja Nein
04. Werden Sie schnell aggressiv? *Ja Nein
05. Sind Sie schmerzempfindlich? *Ja Nein
06. Sind Sie überrascht darüber, wie unbeherrscht Sie manchmal reagieren? *Ja Nein
07. Greifen Sie tagsüber häufig zu Süßigkeiten? *Ja Nein
08. Sind Sie oft unerklärlich müde? *Ja Nein
09. Leiden Sie zeitweise an Blasenschwäche oder Harnverhaltung? *Ja Nein
10. Fällt es Ihnen schwer, ruhig zu sitzen? *Ja Nein
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